惠州市基本医疗保险住院就医须知

一、报销须知

根据《惠州市社会基本医疗保险实施细则》的通知(惠医保规〔2024〕1号)参保人按规定享受住院待遇。参保人因病发生的住院政策内费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金、居民医保基金按规定支付。

二、下列医疗费用不纳入医保基金支付范围

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)体育健身、养生保健消费、健康体检;

(六)国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

医疗费用依法应当由第三人负担的，事故发生之日起3个月 后经公安、司法机关处理无法认定责任人或责任人无赔偿能力 的，由医保基金先行支付。医保经办机构有权向第三人追偿。

医保住院登记流程

         如您或您的家属参保区域归属为惠州市外的，请先通过微信小程序“粤医保”(广东省内)或国家医保服务平台APP(广东省外)办理异地就医登记备案手续(广东省内参保人临时异地就医人员无需备案，(广州市除外))。

        参保人办理住院时，定点医疗机构工作人员执行实名就医和购药管理规定，核验参保人医疗保障凭证，做到人证相符。对于住院参保人，定点医疗机构需在入院24小时内对其身份进行确认，发现证件无效、人证不符的，拒绝按参保身份办理，发现有骗保嫌疑的，及时报告  医疗保障局。

惠州市生育保险就医须知

一、惠州市参保人已确诊怀孕，并参加了惠州市基本医疗保险的，可前往我院2号楼一楼便民服务中心5号窗口办理登记，备案登记后的产前检查、生育等医疗费用，医保基金按规定予以支付，市外参保人具体政策请咨询参保地医保局或医保中心;

二、参保职工的未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，按照本市居民医保生育待遇执行;已参加职工医保或者居民医保并享受相关待遇的，不再重复享受生育医疗费用待遇;

三、门诊计划生育手术(如：放置/取出宫内节育器、输精管结扎等)，按普通门诊待遇规定支付;住院计划生育手术，按住院待遇规定支付;其中人工流产、引产术按生育住院待遇执行。

惠州市基本医疗保险门诊特定病种申办流程

一、选点范围：

参保职工、居民享受门特待遇须经门特指定定点医疗机构确认备案并选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构(有特殊规定的除外)，原则上不超过3家

二、特定门诊申请流程：

三、特定门诊病种报销比例：

职工医保

参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月)发生的门特政策内费用，医保基金的支付比例为95%;参保缴费不满6个月(含6个月)发生的门特政策内费用，医保基金的支付比例为50%。‌

居民医保

‌一类门特病种：支付比例为 ‌55%‌，其中高血压、糖尿病为 ‌75%‌;

‌二类病种：支付比例为 ‌95%‌。

工伤医疗保险就医须知

一、工伤保险

工伤保险是社会保险制度中的重要组成部分，是指国家通过立法建立的，以社会统筹方式建立基金，对在工作过程中遭受事故伤害，或因从事有损健康的工作患职业病而丧失劳动能力的职工，以及对因工死亡的职工遗属提供物质帮助的制度。

二、工伤认定

认定为工伤情形：

(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

视同为工伤情形：

(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在四十八小时之内经抢救无效死亡的;

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(三)因工作环境存在有毒有害物质或者在用人单位食堂就餐造成急性中毒而住院抢救治疗，并经县级以上卫生防疫部门验证的;

(四)由用人单位指派前往依法宣布为疫区的地方工作而感染疫病的;

(五)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得残疾军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第一、二、三、四项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第五项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

不认定为工伤情形：

(一)故意犯罪的;

(二)醉酒或者吸毒的;

(三)自残或者自杀的;

(四)法律、行政法规规定的其他情形。

三、工伤医疗就医联网结算流程

工伤康复权益告知书

　　工伤康复是工伤保险制度的重要内容，与医疗救治有所不同，主要通过现代康复的理论和技术，为伤情稳定的工伤职工提供专业的医疗康复、职业康复和社会康复等服务，能够最大限度恢复其身体功能和职业劳动能力，促进重返工作岗位和回归社会，实现“伤而不残、残而不废”目标。

　　经治疗伤病情稳定的工伤职工需要工伤康复的，本人或者近亲属、用人单位可以向地级以上市劳动能力鉴定委员会提出工伤康复确认申请。经劳动能力鉴定委员会确认同意，工伤职工可以到工伤康复协议机构进行康复治疗。已参加工伤保险的工伤职工，其康复治疗费、住院伙食补助费由工伤保险基金按规定支付。报社会保险经办机构同意，到地级以上市以外的工伤康复协议机构进行工伤康复的，其异地康复所需的交通、食宿费用，由工伤保险基金按规定支付。

　　每一位具有康复价值的工伤职工都依法享有工伤康复的权利。如果您想进一步了解工伤康复相关政策，欢迎向人力资源社会保障部门、工伤康复协议机构咨询。

　　人力资源社会保障局